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為何無法懷孕？   國泰綜合醫院不孕症中心賴宗炫醫師

前言
美美今年35歲，和帥帥結婚五年仍然沒有生小孩。28歲剛結婚時，因為小倆口都是上班族收入有限，台北市生活費又貴，因此決定暫時不生小孩。結婚的前幾年沒有小孩牽絆，夫妻兩人時常與朋友同事上山下海遊玩，婚姻生活非常甜蜜。然而隨著年歲增長，該玩的也玩夠了，周遭親朋好友的小孩一個接一個出生，見面的話題從遊玩逐漸轉向育兒經，每次總是搭不上腔，此時美美才驚覺到自己結婚五年仍未懷孕的事實。於是美美與帥帥決定努力做人，為家裡添丁增加人氣。經過兩年努力仍然沒有好消息，夫妻倆開始著急起來，擔心自己會不會得了不孕症。
筆者臨床看診發現，在大台北都會區類似這樣的個案很多，許多年輕夫婦剛結婚時，或者因生活經濟壓力，或者為維持婚姻生活品質，選擇不生小孩。但是等到三十幾歲決定生育了，卻生不出來，只好到門診來求診。

為何無法懷孕？
成功懷孕有許多環節，包括：男女生殖器官要正常、射精、卵泡發育、精子卵子受精、受精至胚胎著床，所有過程都得正常運作才能懷孕。不孕症是由於上述過程的某個部分出現了毛病而引起的。

排卵異常
無月經、月經週期太長或太少，反應出排卵有異常，卵泡內的卵子發育有問題。卵子不能夠發育的原因，大致可分為兩點：首先就是卵子或卵巢本身異常，其次則是腦部無法正常釋放出控制卵子發育的荷爾蒙。例如：染色體異常導致無卵子或卵巢無法發揮功能；年齡太大而接近停經狀態，只剩下少許正常的卵子；卵巢受到破壞或提早枯竭（早發性停經）；多囊性卵巢症候群；因為癌症化學治療或放射線等治療的副作用破壞卵子等。
生殖荷爾蒙分泌不正常
卵子不能夠正常發育的另一原因，是腦部無法好好的分泌調節荷爾蒙，主要是下視丘與腦下垂體障礙。下視丘是掌管攝食、憤怒、性慾的中樞。一旦此處承受壓力時，就會影響在下視丘的女性荷爾蒙分泌及調節，而引起月經異常。下視丘出現毛病時，其所分泌的刺激腦下垂體的荷爾蒙（GnRH或LH-RH等荷爾蒙）的分泌降低；腦下垂體出現毛病時，無法正常分泌黃體激素（LH）與卵泡刺激激素（FSH）。
下視丘的荷爾蒙很容易受到因減肥而造成的體重減少、壓力等影響而分泌異常。腦下垂體的機能降低時，會引起頑固性的排卵障礙。腦下垂體分泌的催乳激素分泌亢進，也會引起排卵障礙。此外，精神科用藥或止吐藥，都可能造成生殖荷爾蒙分泌不正常。
卵子無法從卵泡排出
卵子在卵泡內成熟，當卵泡的直徑達到一八~二二毫米時就會排卵。但是卵子成熟時，一旦卵泡沒有破裂，卵子沒有釋放出來，就稱為無破裂黃體化卵泡（LUF）。這種情況基礎體溫還是會呈現高低溫期。如果不仔細進行超音波檢查，會遺漏這種不排卵情況。即使是生殖機能正常的女性，也有約一三％的週期會出現這種現象。子宮內膜症或多囊性卵巢症候群患者發生率會增加。
卵子的品質不佳
不好的卵子其細胞內會出現許多顆粒或空泡。當卵子不成熟、過熟或異常時，受精的過程會出現許多障礙，就很難懷孕。例如：圍繞卵子的透明帶不正常，可能會使得二隻以上的精子進入卵子內，或相反的，精子無法進入卵子內。此外，排卵誘導的藥物或投與藥物的時間，可能和患者不合，也會導致卵子的品質不佳。這樣的情況，月經週期或卵巢荷爾蒙的檢查值大都正常，只有在進行體外受精時，才會發現這些問題的存在。
輸卵管阻塞
輸卵管內側有上皮細胞，藉著蠕動輸送卵子或受精卵。如果輸卵管阻塞或即使輸卵管通暢，可是因為發炎或輸卵管水瘤導致輸卵管上皮細胞蠕動無法順暢進行時，精卵就無法受精或是受精卵就無法到達子宮進行著床。
引起輸卵管阻塞的原因首先就是感染；其次是子宮內膜異位症；還有以前動過剖腹手術，術後引起沾黏；或是曾經動過輸卵管手術等。
子宮頸黏液較少或是黏液有抗精蟲抗體
在排卵期，子宮頸黏液會增加分泌而且變不黏稠，可以讓精子容易通過子宮頸內管進入子宮腔內。但是有的婦女體質上不容易產生足量子宮頸黏液，這時候精子不容易進入子宮腔內，就不容易懷孕。另外，有些婦女會產生抗精蟲抗體，抗體在子宮頸管黏液中以高濃度的方式分泌出來，將使精子無法游動，那麼就會阻礙受精。
精子數量或品質異常
射精的精子中，能夠到達輸卵管的只有百萬分之一而已。即使精子正常，但是能夠到達卵子周圍的精子很少，大約只有一百隻以內。因此，精子數量較少或缺乏運動性時，到達受精地點──輸卵管的精子減少，就可能導致無法懷孕。此外，精子要進入卵子內，必須精子的頭部引起頂體反應。如果精子有畸形時，就無法正確引起頂體反應，所以無法受精。
根據丹麥一項論文報告得知，男性的精子逐年減少了。從一九三八年到一九九○年之間，精子數從一億一一○○萬/c.c.減少為六六○○萬/c.c.。此外世界衛生組織規定的精子數的基準值，二十年前正常值是一c.c.中有四○○○萬個以上，現在的基準值則是二○○○萬個以上，平均值減少為二分之一。
發生在男性身上的不孕症，有逐年增加的趨勢。男性不孕的原因包括造精機能障礙；精子的輸送管道出了毛病；無法性交、射精或是無法勃起等。造精機能障礙中，八五％原因不明，其餘的原因包括精索靜脈曲張、刺激睪丸的荷爾蒙異常或泌尿系統發炎、染色體異常等。
胚胎無法順利著床
胚胎到達子宮腔後會埋入子宮內膜進行著床。胚胎無法順利著床的原因，包括子宮長肌瘤、腺肌症、息肉等，或是黃體激素分泌不足，使子宮內膜無法充分增厚及縮短黃體期（黃體機能不全）。此外，胚胎本身品質不好，無法繼續發育；或是包住胚胎的透明帶太厚，使胚胎無法孵化，或是因為免疫異常，子宮內膜無法接受胚胎等各種不同的情況。
子宮內膜異位症或子宮腺肌症
子宮內膜異位症或子宮腺肌症成為不孕症的原因，最近有增加的趨勢，可能與環境污染、飲食西化有關。子宮內膜異位症是在子宮腔內壁的子宮內膜組織跑到了腹部或子宮、卵巢、輸卵管周圍。當子宮內膜異位症發生在卵巢內時，就會形成巧克力囊腫。發生在子宮肌肉內時，整個子宮會腫脹，引起所謂的子宮腺肌症。子宮內膜異位症的內膜組織就好像正常子宮內膜一樣，會隨著月經剝落，引起出血，因此月經來潮時會引起痛經症狀。反覆出現這種情況時，就會在子宮及輸卵管卵巢造成發炎反應，結果產生骨盆腔周圍局部免疫異常及沾黏，造成不孕症。
性病感染
經由性行為感染的疾病，稱為性病（STD）。以前是以梅毒、淋病為代表，現在則是披衣菌、?疹、滴蟲等病原增加了。其中值得注意的是披衣菌感染，容易造成不孕症。男性感染會出現尿道發炎的症狀，因為症狀很輕，所以通常沒有察覺。女性則引起子宮頸管發炎，水樣分泌會增加。症狀持續進行時，輸卵管或骨盆內會形成類似薄膜的沾黏，而成為不孕的原因。惡化相當嚴重時，甚至會在肝臟表面產生沾黏。即使疾病惡化，感染披衣菌也不會有自覺症狀，所以很難觀察得到，因此必須做腹腔鏡檢查，才能夠診斷出來是否有骨盆腔沾黏。治療必須和性伴侶同時治療，服用抗生素兩週。
不明原因
一連串的不孕檢查後，如果還是無法找出不孕原因，就稱為不明原因不孕症(Unexplained infertility)，不孕症患者中大約三五％屬於不明原因不孕症。不明原因不孕症並非沒有不孕的原因，而是很難利用現有檢查方式，找出不孕的原因。例如輸卵管繖捕捉卵子的機能異常；或是在受精或著床方面有問題等，都可能是不明原因不孕症的真正病因。但是靠目前的檢查方法很難查出來。
女性年齡
人類女性卵巢機能從三○歲起會逐漸降低。現代女性晚婚、離婚和再婚逐年增加。過了三○歲以後，才懷第一胎的例子屢見不鮮，這些人全都擁有不孕的危險因子。隨著年齡的增長很難懷孕，是因為卵巢機能衰退、好的卵子減少。另一個原因是因為染色體異常的卵子或胚胎增加，使得懷孕率降低，流產率上升。美國的納波特博士等人的報告顯示：因不孕症而到醫院求診的四○歲患者中，接受一般不孕治療而能夠懷孕的機率通常只有五至六％。不過，還是有人成功的越過了這道「窄門」，過了四○歲才成功懷孕、分娩，所以還是可以嘗試挑戰的。